1. Informacje o maszynie
   Marka maszyny

   Typ maszyny
2. Informacje o oponach
   Wymiar opony
   Marka opon

   Typ opony
   Bieżnik opony (L2-L5)

   Stan bieżnika opony

   Nowa

   Częściowo zużyta

   Zużyta
   Wymiar opony d (mm)

   Wymiar opony b (mm)
3. Minimalna odległość

   (F + M = minimalna odległość między oponami a elementami maszyny)

   Koła przednie F (mm)

   Koła przednie M (mm)
   Tylne koła F (mm)

   Tylne koła M (mm)

   Tylne koła R (mm)

   Tylne koła T (mm)
   
4. Informacje o skałach
   Rodzaj skał

   Wtrącenia skalne
   Wytrzymałość na ściskanie (twardość) w skali Mohsa

   Zawartość kwarcu (%)
   Próbki skał
5. Odległość robocza
   Długość na przejazd

   Nachylenie (%)
   Warunki glebowe

   Suchy

   Sporadycznie mokre

   Zawsze mokry
6. Tryb pracy
   Używane łańcuchy ochronne (marka/typ)
   Średni okres użytkowania łańcuchów ochronnych do opon (godziny pracy)
   Godziny pracy/dzień

   Średnia żywotność (godziny pracy)

   Chroniony

   Bez ochrony
   Inne nietypowe warunki pracy (takie jak długi czas bezczynności, długie podróże, wysokie temperatury itp.)

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.