1. Information om maskinen
   Maskinens märke

   Typ av maskin
2. Information om däcket
   Däckets dimension
   Däckmärke

   Typ av däck
   Däckets slitbana (L2-L5)

   Status för däckets slitbana

   Nytt

   Halvslitet

   Slitet
   Däckdimension d (mm)

   Däckets dimension b (mm)
3. Minsta avstånd

   (F + M = minsta avstånd mellan däck och maskinkomponenter)

   Framhjul F (mm)

   Framhjul M (mm)
   Bakhjul F (mm)

   Bakhjul M (mm)

   Bakhjul R (mm)

   Bakhjul T (mm)
   
4. Information om stenar
   Typ av bergart

   Inneslutningar i sten
   Tryckhållfasthet (hårdhet) Mohs

   Kvartsinnehåll (%)
   Prover av bergarter
5. Arbetsavstånd
   Längd per resa

   Lutning (%)
   Jordförhållanden

   Torr

   Ibland blött

   Alltid våt
6. Driftläge
   Använda skyddskedjor för däck (märke/typ)
   Däckskyddskedjornas genomsnittliga livslängd (arbetstimmar)
   Driftstimmar/dag

   Genomsnittlig livslängd (arbetstimmar)

   Skyddad

   Ej skyddad
   Andra ovanliga arbetsförhållanden (t.ex. långa tomgångstider, långa resor, höga temperaturer etc.)

De fält som är markerade med en asterisk (*) är obligatoriska.