1. Koneen tiedot
   Koneen merkki

   Koneen tyyppi
2. Rengastiedot
   Rengasmitta
   Rengasmerkki

   Renkaan tyyppi
   Renkaan kulutuspinta (L2-L5)

   Renkaan kulutuspinnan tila

   Uusi

   Puoliksi kulunut

   Kulunut
   Renkaan ulottuvuus d (mm)

   Rengasmitta b (mm)
3. Vähimmäisetäisyys

   (F + M = renkaiden ja koneen osien välinen vähimmäisetäisyys)

   Etupyörät F (mm)

   Etupyörät M (mm)
   Takapyörät F (mm)

   Takapyörät M (mm)

   Takapyörät R (mm)

   Takapyörät T (mm)
   
4. Kalliota koskevat tiedot
   Kivilaji

   Kiven sulkeumat
   Puristuslujuus (kovuus) Mohs

   Kvartsipitoisuus (%)
   Kallionäytteet
5. Työskentelyetäisyys
   Pituus matkaa kohti

   Kaltevuus (%)
   Maaperäolosuhteet

   Kuiva

   Satunnaisesti märkä

   Aina märkä
6. Toimintatila
   Käytetyt renkaiden suojaketjut (merkki/tyyppi)
   Renkaiden suojaketjujen keskimääräinen käyttöikä (työtunteja)
   Käyttötunnit/päivä

   Keskimääräinen käyttöikä (käyttötunnit)

   Suojattu

   Ei suojattu
   Muut epätavalliset käyttöolosuhteet (kuten pitkät joutokäyntiajat, pitkät matkat, korkeat lämpötilat jne.).

Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.