1. Informace o stroji
   Značka stroje

   Typ stroje
2. Informace o pneumatikách
   Rozměr pneumatiky
   Značka pneumatik

   Typ pneumatiky
   Běhoun pneumatiky (L2-L5)

   Stav dezénu pneumatiky

   Nová

   Poloopotřebovaná

   Opotřebovaná
   Rozměr pneumatiky d (mm)

   Rozměr pneumatiky b (mm)
3. Minimální vzdálenost

   (F + M = minimální vzdálenost mezi pneumatikami a součástmi stroje)

   Přední kola F (mm)

   Přední kola M (mm)
   Zadní kola F (mm)

   Zadní kola M (mm)

   Zadní kola R (mm)

   Zadní kola T (mm)
   
4. Informace o skále
   Typ horniny

   Horninové příměsi
   Pevnost v tlaku (tvrdost) Mohsova stupnice

   Obsah křemene (%)
   Vzorky hornin
5. Pracovní vzdálenost
   Délka na jednu jízdu

   Sklon svahu (%)
   Půdní podmínky

   Suchý

   Příležitostně vlhké

   Vždy mokrý
6. Provozní režim
   Použité ochranné řetězy pneumatik (značka/typ)
   Průměrná životnost ochranných řetězů pneumatik (pracovní hodiny)
   Provozní hodiny/den

   Průměrná životnost (pracovní hodiny)

   Chráněno

   Není chráněno
   Jiné neobvyklé pracovní podmínky (např. dlouhý volnoběh, dlouhé jízdy, vysoké teploty atd.)

Pole označená hvězdičkou (*) jsou povinná.