1. Informasjon om maskinen
   Maskinmerke

   Maskintype
2. Informasjon om dekk
   Dekkdimensjon
   Dekkmerke

   Dekktype
   Dekkets slitebane (L2-L5)

   Status for dekkets slitebane

   Nytt

   Halvslitt

   Slitt
   Dekkdimensjon d (mm)

   Dekkdimensjon b (mm)
3. Minimumsavstand

   (F + M = minsteavstand mellom dekk og maskinkomponenter)

   Forhjul F (mm)

   Forhjul M (mm)
   Bakhjul F (mm)

   Bakhjul M (mm)

   Bakhjul R (mm)

   Bakhjul T (mm)
   
4. Informasjon om stein
   Bergartstype

   Steininneslutninger
   Trykkfasthet (hardhet) Mohs

   Kvartsinnhold (%)
   Prøver av stein
5. Arbeidsavstand
   Lengde per kjøretur

   Helling (%)
   Jordsmonn

   Tørr

   Av og til vått

   Alltid våt
6. Driftsmodus
   Dekkbeskyttelseskjettinger som brukes (merke/type)
   Gjennomsnittlig levetid for dekkbeskyttelseskjeder (arbeidstimer)
   Driftstimer/dag

   Gjennomsnittlig levetid (arbeidstimer)

   Beskyttet

   Ikke beskyttet
   Andre uvanlige arbeidsforhold (f.eks. lange tomgangstider, lange reiser, høye temperaturer osv.)

Feltene som er merket med en stjerne (*), er obligatoriske.