1. Informații despre mașină
   Marca mașinii

   Tipul mașinii
2. Informații despre anvelope
   Dimensiunea anvelopei
   Marca anvelopei

   Tipul anvelopei
   Banda de rulare a anvelopei (L2-L5)

   Starea benzii de rulare a anvelopei

   Nou

   Semi-uzat

   Uzată
   Dimensiunea anvelopei d (mm)

   Dimensiunea anvelopei b (mm)
3. Distanța minimă

   (F + M = distanța minimă dintre anvelope și componentele mașinii)

   Roți față F (mm)

   Roți față M (mm)
   Roți spate F (mm)

   Roți spate M (mm)

   Roți spate R (mm)

   Roți spate T (mm)
   
4. Informații despre stâncă
   Tipul de rocă

   Incluziuni de rocă
   Rezistența la compresiune (duritate) Mohs

   Conținutul de cuarț (%)
   Probe de rocă
5. Distanța de lucru
   Lungime pe călătorie

   Panta (%)
   Condițiile solului

   Uscat

   Ocazional umed

   Întotdeauna umed
6. Modul de funcționare
   Lanțuri de protecție pentru anvelope utilizate (marcă/tip)
   Durata medie de viață a lanțurilor de protecție a anvelopelor (ore de lucru)
   Ore de funcționare/zi

   Durata medie de viață (ore de lucru)

   Protejat

   Neprotejat
   Alte condiții neobișnuite de lucru (cum ar fi perioade lungi de inactivitate, călătorii lungi, temperaturi ridicate etc.)

Câmpurile marcate cu un asterisc (*) sunt obligatorii.